广西壮族自治区预拌商品混凝土生产企业、混凝土预制构件生产企业 内设试验室登记表
机构名称：
填报日期： 年 月 日
广西壮族自治区住房和城乡建设厅制
填 表 须 知
一、本表适用于预拌商品混凝土生产企业、混凝土预制构件生产企业内设试验室登记。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。
三、本表第一至第六部分由申请登记人如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律使用中文和阿拉伯数字填写。
五、办理登记手续时需要提供的材料：
（一）所属企业工商营业执照原件及复印件；
（二）检测仪器、设备清单。属于强制检定的计量器具，提供计量检定合格证原件和复印件；
（三）技术人员的职称证、身份证、近一年社会保险合同的原件及复印件；
（四）检测机构质量管理体系文件及内部管理的各项规章制度等资料；
（五）证明及股权设置情况证明原件及复印件；
六、本表可在广西住房和城乡建设厅网（www.gxzjt.gov.cn）下载，如需加页，应用A4型纸。
七、本表一式四份，自治区住房和城乡建设厅、自治区建设工程质量安全监督总站、当地住房和城乡建设行政主管部门、申请登记人各存一份。
一、企业法定代表人声明
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本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本企业试验室填报的《预拌商品混凝土生产企业、混凝土预制构件生产企业内设试验室登记表》及附件材料的全部内容真实，无隐瞒、无虚假内容，否则，本企业和本人愿意接受住房和城乡建设行政主管部门及有关部门依法给予的处罚。
企业法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日
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二、企业及试验室基本情况
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企
业 |
企业名称 |
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设立时间 |
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企业地址 |
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联系电话 |
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邮政编码 |
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传 真 |
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电子邮箱 |
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工商营业执照 注册号 |
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发证机关 |
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注册资金 |
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经济性质 |
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法定代表人 |
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职务 |
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职称 |
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企业技术负责人 |
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职务 |
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职称 |
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试
验
室 |
试验室负责人 |
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职务 |
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职称 |
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试验室技术负责人 |
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职务 |
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职称 |
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人员总数 |
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专业技术人员数 |
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中级职称人数 |
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高级职称人数 |
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仪器设备 总台（套）数 |
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仪器设备固定 资产原值（万元） |
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工作面积（m2） |
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房屋建筑面积（m2） |
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登 记 试 验 室 类 别 |
预拌商品混凝土生产企业内设试验室 □
混凝土预制构件生产企业内设试验室 □
企业法定代表人签名： （企业盖章） 年 月 日 |
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注：在所申请登记的试验室类别的“□”内打“√”。
三、试验室负责人基本情况
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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像
片 |
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职务 |
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职称 |
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学历 |
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何时/何校/ 何专业毕业 |
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检测工作年 限 |
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办公电话 |
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移动电话 |
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工
作
简
历 |
由何年何月 至何年何月 |
在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 |
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本人签字： 年 月 日 |
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四、试验室技术负责人基本情况
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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像
片 |
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职务 |
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职称 |
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学历 |
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何时/何校/ 何专业毕业 |
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检测工作管理年限 |
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办公电话 |
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移动电话 |
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工
作
简
历 |
由何年何月 至何年何月 |
在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 |
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本人签字： 年 月 日 |
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五、试验室从业人员情况总表 共 页第 页
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序号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
职务 |
学历 |
专业 |
职称 |
身份证号码 |
从事检测 工作类别 |
从事检测 工作年限 |
社会保险证号 |
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六、主要仪器设备及其检定/校准一览表 共 页第 页
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检测项目 |
主要仪器设备 名称/型号/规格 |
技 术 指 标 |
检定/ 校准机构 |
有效 日期 |
自检/校项目 |
自检/校规范名称及编号 |
备注 （比对情况） |
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测量范围 |
准确度等级/不确定度 |
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设区市住房和城乡建设行政主管部门意见：
负责人签字： （公 章） 年 月 日
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专家组现场核查意见（若有必要） 人员： 设备： 环境： 管理水平： 技术水平： 综合意见：
组长：
组员： 年 月 日
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自治区住房和城乡建设厅意见：
负责人签字： （公 章） 年 月 日
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